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委托人：                                                        

住所：                                                          

法定代表人(负责人)姓名：           职务：                        

移动电话：             固定电话：            传真：             

受委托人：

姓名：                            身份证号码：                  

工作单位：                        职务：                        

移动电话：             固定电话：            传真：             

委托人现委托上列受委托人在我方与                             的                      纠纷（争议）一案中，作为我方参加仲裁活动的代理人。委托人对受委托人授权范围为：

□一般授权（授权范围：代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员，提出仲裁协议效力或管辖权异议、答辩，申请财产保全、证据保全，申请仲裁员回避，参加开庭前会见、证据交换，参加开庭、陈述事实、出示证据、质证、调查、辩论，申请鉴定，请求提前或延期开庭，签收除调解书外的各类仲裁文书，处理其他程序性事项）。

□特别授权（除一般授权范围外，还包括：代为提出、承认、变更、放弃仲裁请求或者反请求，撤回仲裁申请或者仲裁请求，参加调解、进行和解、签署和解协议或者调解协议，签收调解书)。

□特别约定                                                                                                        

委托人：（签字盖章）                 受委托人：（签字盖章）

年   月   日                        年   月   日

注：1、委托人、受委托人可以在本格式文书上填写，也可以参照此格式另行起草。

2、授权委托书由委托人和受委托人签名盖章，并标明委托事项和权限后方生效（授权范围在□打“√”选择，如有特别约定，应注明）。委托人为单位的，应由法定代表人或者主要负责人签名。

3、委托人可以委托1至3人作为仲裁代理人；仲裁代理人为2人以上的，分别提供授权委托书。

4、受委托人权限发生变更或解除，委托人应当及时书面告知本会，如未履行书面告知义务，责任由委托人自行承担。